Experimentación con seres humanos
Experimentación con seres humanos
La investigación farmacológica en Argentina
El Capítulo Argentino de la RedBioética considera que las recientes Disposiciones ANMAT 4008/2017 y 4009/2017, publicadas con fecha 4 de mayo del presente año constituyen una nueva señal de entrega y capitulación ante los intereses de la Industria Farmacéutica Internacional BIG FARMA.
Desde Helsinki 2000 vemos cómo la experimentación con seres humanos, lejos de garantizar un estándar ético universal para la protección de la seguridad, derechos y dignidad de las personas, ha engendrando un doble estándar. Las normas locales se flexibilizan en función de las necesidades de la Industria Farmacéutica Multinacional.
Plazos de evaluación y aprobación de Estudios:
El primer propósito de estas nuevas disposiciones es acortar los tiempos de evaluación y aprobación de los Estudios, habitual e histórica reivindicación de carácter industrial y mercantil cuyo propósito fundamental es generar rápidas ganancias aunque esto implique agregar y multiplicar los riesgos para las personas que participen en el proceso de experimentación.
La Disp. 4008/17 en los considerandos expresa:
“Que la experiencia adquirida en la aplicación sistemática de la aludida normativa (6677/10 aclaración nuestra), toma necesaria la revisión y actualización de aspectos procedimentales a los fines de actualizar y agilizar la evaluación de los trámites de autorización para la realización de estudios clínicos”.
Tal párrafo de pretendida fundamentación, sobre el acortamiento de los plazos, no logra su cometido. No se exponen datos de la realidad, luego de una auditoria, sobre los supuestos inconvenientes que acarrea un plazo de 90 días o una comparación con la regulación de países vecinos. Aunque, sí se deja entrever de manera clara la finalidad de la modificación: favorecer a la industria.
De tal modo que en su Art.1° establece:
“Aceptada la documentación, las áreas técnicas intervinientes deberán expedirse en el término de 60 días hábiles”
En la Disp.6677/10 se establecían 90 días hábiles. No es dato secundario este recorte en el plazo general de evaluación técnica ya que no se trata de cumplir con un cheklist de manera expeditiva. Los tiempos técnicos se respetan en función de la complejidad del dato a evaluar. Si el promedio según estableció el propio presidente Macri es de 160 días sería bueno compararlos con los tiempos de la FDA en EEUU y EMEA en Europa que no distan de los nuestros.
(En los EEUU la solicitud llamada “NDA”, es el paso formal que toma un patrocinador para pedirle al FDA que considere la aprobación de un nuevo medicamento para el mercadeo. Cuando se recibe una NDA, la FDA tiene sesenta días para decidir si se presenta para ser revisada. La FDA puede rehusar presentar una solicitud que esté incompleta. La FDA espera revisar y actuar en por lo menos el 90 por ciento de las NDAs a más tardar diez meses después de haber recibido las mismas, en caso de una revisión normal) http://mdclinical.org/proceso-de-aprobacion-de-medicamentos/
Es fundamental observar qué sucede en los países de nuestra región: así por ejemplo en Colombia, los patrocinadores tienen la obligación de someter a aprobación por parte del INVIMA (Dirección de Medicamentos y Productos Biológicos los protocolos de investigación de medicamentos (fase I, II, III). Dicho proceso de evaluación de protocolos de investigación clínica está a cargo en primera instancia de la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora, disponiendo un plazo de 180 días hábiles. Plazo ampliamente mayor al ahora dispuesto en nuestro país.
Es preciso decir entonces, que estos nuevos tiempos establecidos por ANMAT para la evaluación y aprobación de nuevos ensayos clínicos, son pasibles de generar nuevos riesgos en perjuicio de la seguridad total del Estudio y de la protección del probando.
Siguiendo en el análisis de los nuevos plazos la nueva Disposición establece:
Art.7°.- Si transcurridos los plazos establecidos en la presente disposición no mediara informe alguno por parte de la áreas competentes, el patrocinador podrá dar inicio al estudio de farmacología clínica cuya aprobación solicitara, debiendo con carácter previo requerir a la ANMAT, por medio fehaciente, que en término de 5 días (cinco) hábiles administrativos se emita el informe técnico correspondiente, y en caso de ser favorable se emita el acto administrativo aprobando la realización del estudio.
A partir de este Artículo, claramente queda deteriorado el poder de la Autoridad Regulatoria sometido a los manejos efectivos de la Industria quien solicitará la aprobación del Estudio de una manera irrebatible, si no se cumplen los tiempos de la norma.
Objetamos de manera explícita la normativa aquí incorporada, en tanto ante el supuesto de incumplimiento por la Autoridad Administrativa, se habilita la instancia de reclamo vía procedimiento administrativo –ley 19549, art. 30 y sig.-, (a modo de ejemplo, reclamo administrativo con más la interposición de un “pronto despacho”) la que podría derivar en un proceso judicial (de mediar un agotamiento de la instancia administrativa), mas nunca se debería saltear dicho proceso habilitando un inicio inmediato del Estudio o bien una intimación (de 5 días) la que según surge del texto de la norma aun sin respuesta, igual habilitaría al comienzo del estudio.
Cortes de plazo dispuestos por la ANMAT
Art.9°.- En el caso que ANMAT comunique objeciones fundamentadas, se interrumpirá el plazo establecido… (El resaltado nos pertenece)
En la Disposición 6677/10 art. 1, se disponía: “Dicho plazo podrá ser suspendido toda vez que se realicen objeciones y hasta tanto el interesado haga entrega del total de la documentación y/o cumplimente todas las observaciones y/o aclaraciones solicitadas”
Este cambio… objeciones fundamentadas…también lo advertimos como una restricción al poder regulador de la autoridad ya que los cortes de plazo por incumplimientos o solicitud de aclaraciones en muchos casos no están asociados a temas metodológicos sino a cuestiones sensibles, preocupaciones y cuestiones vinculadas a la seguridad del paciente.
Función de las Autoridades locales:
Otro punto de inmensa relevancia en el proceso de evaluación corresponde a la intervención de las Autoridades locales… “para que sean estos quienes realicen la evaluación de las condiciones técnicas y de la experiencia de los centros e investigadores propuestos para llevar a cabo la investigación, así como de los consentimientos informados aplicable en cada jurisdicción”…..”Ello significa que, en definitiva, la evaluación de un EFC tendrá dos vertientes: una para observar los aspectos éticos y aprobar los centros e investigadores (a cargo de las autoridades sanitarias locales) y otra, eminentemente técnica, efectuada por la autoridad regulatoria (ANMAT)”.
Los ensayos clínicos que se llevan a cabo en la Argentina son evaluados y aprobados en su mayoría por los Comités de Ética independientes. Al decir independientes no hablamos de Comités Institucionales de Ética en Investigación (CIEI). La mayoría de los ensayos que se han desarrollado en nuestro país a nivel nacional en las últimas décadas fueron aprobados por comités de ética independientes, con sede en CABA, sin vínculos con los centros de investigación, contratados por el sector privado y sin posibilidades de desarrollar planes de monitorización de los ensayos clínicos. Subrogando la evaluación y aprobación de múltiples Ensayos realizados en distintos centros públicos y privados. En menor medida participan comités institucionales como es el caso de los hospitales de comunidad y de algunos de los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires y Pcias. del interior del país.
El Art. 5° de la Disposición establece requisitos diferenciales de documentación para la autorización de cada investigador principal y centro de Investigación según las jurisdicciones tengan o no un Comité de Ética Central que acredite los CEIs. Lo más significativo es que deja bajo su exclusiva responsabilidad la evaluación final de todos los aspectos éticos sujetos a aprobación.
En el apartado 2.2.1 b) se prevé la presentación del dictamen del CEI después de presentado el pedido de aprobación a ANMAT dentro de los 30 días de aceptada la documentación para la evaluación del estudio de farmacología clínica.
Resulta importante cuestionarse, qué sucedería si el CEI no emite el dictamen dentro de dicho plazo. En tal caso, comprendemos que se deberían suspender los plazos de expedición de la ANMAT (tal como se prevé en la situación del art. 6). Resta también hacer hincapié en la disímil normativa de cada CEI, contando cada uno con sus propios POEs y por consecuente generándose diferentes evaluaciones y requerimientos.
Punto 2.2.2. Si la jurisdicción NO lo tiene (Comité de ética central), se mantienen los requisitos enumerados en la redacción original de la Disp. 6677/10, SALVO para el item h) («copia autenticada de la autorización del estudio por la máxima autoridad de la institución sede»), donde se elimina el requisito de copia autenticada de la constancia de registro del estudio en la jurisdicción si ésta requiere el registro de investigaciones en salud. (Ver ítem (i) de la redacción original).
Este requerimiento diferenciado se mantiene, ante la hoy dispar existencia de comités de ética centrales en las distintas Provincias. Destacamos la imperiosa necesidad de contar con tales comités en cada provincia a fin de aunar criterios y generar evaluaciones consistentes desde el plano ético. Por tanto, instamos a las autoridades locales a su formación. Destacamos que hoy cuentan con comité de ética central las siguientes provincias: Buenos Aires, Córdoba, Entre Ríos, Jujuy, Mendoza, La Rioja, Neuquén, Rio Negro, Salta, Santa Fe, Santa Cruz, Tucumán y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Acordamos en que ANMAT no es el organismo adecuado para la evaluación ética de los Ensayos Clínicos ya que ésta requiere como proceso condiciones específicas que el organismo está lejos de cumplir. Pero más, nos parece muy peligroso pensar que la estructura actual de evaluación y monitorización ética existente en nuestro país (tal como se explica en el párrafo precedente) pueda satisfacer el compromiso con la correcta y necesaria protección de las personas que participan en ensayos clínicos. Por tanto, ante la inexistencia de una Ley Nacional de Protección de Personas que participen en Ensayos clínicos, ante la falta de Registros, fiscalización y capacitación a nivel nacional de los CIEI, hoy la ANMAT tiene que mantener y fortalecerse en su rol fiscalizador de los EFC tanto en los aspectos éticos, aprobación de los centros y los investigadores, como de los aspectos metodológicos y técnicos. La Industria requiere esta facilitación en la evaluación porque conoce en profundidad las debilidades de nuestro sistema local de evaluación. Más inseguridades y desamparo ético y legal.
Plazos diferenciales:
Como expresión de esta posición también aparecen los plazos diferenciales de evaluación técnica del Art. 3° Las áreas técnicas deberán expedirse en 45 días hábiles si el estudio: a) está aprobado y en ejecución en al menos unos de los países pertenecientes al Anexo I del decreto N° 150/92 (t.o: 1993) b) esté aprobado y en ejecución en países que ANMAT estime de convergencia regulatoria; o c) esté aprobado y en ejecución en países reconocidos por la OPS /OMS como Autoridad Reguladora Nacional de Referencia.
Hasta la sanción del Decreto 150/92 y la posterior creación de la ANMAT, el modelo regulatorio adoptado gozaba de baja eficacia y transparencia, por lo que se constituye un sistema fiscalizador que establece normas precisas para el registro, elaboración, fraccionamiento, prescripción, expendio, etc. de medicamentos. El ámbito de aplicación fijaba condiciones generales y particulares en relación al Anexo I donde figuran sólo los países de Alta Vigilancia Sanitaria con autorizaciones «automáticas» para sus medicamentos.
A partir de esta nueva Disposición se incorporan con los incisos b) y c) otros países que sin estar en el Anexo I del Decreto 150/92 se beneficiarán de este plazo de 45 días hábiles para la evaluación técnica. El listado de los países que se encuentran en las categorías b y c, creemos, debería ser publicado, incluyendo los criterios de su inclusión, así como renovado periódicamente y comunicado a los distintos comités de ética centrales, para su correcta toma de conocimiento.
Son éstas, medidas de flexibilización que afectan a la región en su conjunto. Tendremos que leer esto también como parte de ese Doble Estándar.
Finalmente Disposición 4009/2017 :
Apruébense los requisitos y condiciones que deben cumplir los Centros Asistenciales para ser autorizados a realizar Estudios de Farmacología Clínica de Fase I y/o Bioequivalencia, que figuran como Anexo I de la presente Disposición y que forma parte integrante de la misma.
ARTÍCULO 2°.- Establécese que la autorización prevista en el artículo 1° tendrá una validez máxima de 5 (cinco) años, quedando obligado su titular a comunicar a esta Administración cualquier modificación en las condiciones de habilitación sanitaria o de las condiciones de aprobación acordes con la presente disposición.
Los estudios en Fase I tienen como objetivo conocer las características propias del producto investigado, incluyen pruebas de biodisponibilidad y pruebas de farmacocinética clínica, en donde se establece cómo su absorción por diferentes vías de administración, su distribución a los distintos fluidos, compartimentos y tejidos del organismo, su metabolismo o biotransformación y los mecanismos por los cuales es excretado del organismo; esta fase sirve además para confirmar si el fármaco estudiado tiene o no un comportamiento farmacocinética similar en el humano que en los animales de experimentación.
Los requerimientos de la disposición son tan extraordinarios que se requiere una enorme experticia y adiestramiento en investigación para conducirlos. En nuestro país son muy limitados los centros que por infraestructura, capacitación del recurso humano y disponibilidad de equipamiento puedan realizar tales estudios. No es sencillo habilitar un centro para el desarrollo de esta fase en investigación clínica.
La Disposición 4009/17 redunda en elementos que no profundizan en la complejidad para su desarrollo, ya sea por las especificaciones de infraestructura como por la capacitación del recurso humano. Actualmente, es muy difícil realizar Fase I en Argentina y de esto tenemos que ser conscientes más allá de las presiones a que nos someta la industria.
Palabras finales:
A partir del análisis de ambas disposiciones de la ANMAT, así como de nuestra realidad practica actual, concluimos en la imperiosa necesidad actual de contar en nuestro país con una legislación nacional en materia de investigación biomédica, tal como ya cuentan otros países (ej. España Ley 14/2007, Costa Rica Ley 9234, entre otras).
Legislación que disponga principios comunes en investigación, formas de protección del ser humano participante del ensayo, obligaciones del Estado, utilización de muestras biológicas, regulación de biobancos, investigación con embriones y fetos humanos, entre otras, bajo el marco de los principios dispuestos en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de 2005.
Capítulo Argentino de la RedBioética