Entrevista al Dr. Jorge Trainini

PROCEDIMIENTO ENDOVASCULAR REALIZADO A UN ENFERMO CUADRIPLEJICO.
IMPLANTE CON CELULAS MESENQUIMALES AUTOLOGAS EN SISTEMA BULBO-PROTUBERANCIAL
RESULTADOS OBTENIDOS EN EL PRIMER DESARROLLO.

Esta entrevista, realizada por el Dr. Adolfo Saadia, nos pone frente a un procedimiento que no se hace regularmente y menos aún en nuestro país y que en el campo de las enfermedades del sistema nervioso que el momento no reporta resultados terapéuticos exitosos

El entrevistado es el Dr Jorge Trainini cirujano cardiovascular de larga experiencia en técnicas de implante celular, desarrolladas en su totalidad en el Hospital Presidente Perón de Avellaneda, Pcia de Bs As, hospital público.

El Dr. Trainini, al comenzar la entrevista nos comenta que las experiencias de implantes celulares comenzaron en el servicio de Cirugía Cardiovascular que dirige desde el año 1987.

Su grupo de trabajo hospitalario, tiene publicados una serie de trabajos con estas técnicas de implantes celulares (ver referencias bibliográficas al pie de la nota). La literatura relacionada con este tema específico es escasa y con resultados que no permiten arribar a conclusiones con el rigor científico de una investigación médica

Las investigaciones que se han hecho sobre este tema, han posibilitado una permanente vinculación e intercambio con diferentes centros de investigaciones realizadas por el Dr J C. Chachques, Jefe de Investigaciones en el Hospital Pompidou de Paris y otros centros españoles dirigidos por el Dr Jesus Herreros

Los resultados obtenidos a corto plazo, en el caso que nos ocupa, nos entusiasman por su significado para las posibilidades de un ser humano que tiene todas sus facultades en pleno, y que se halla imposibilitado de autoabastecerse para los mínimos actos de la vida.

Es él mismo quien pide se le de alguna solución, cualquiera sea, según sus propias expresiones:

“que me permitan salir de esta meseta en la que me encuentro sin mejora de ningún tipo”

lo dice a través de su computadora que maneja con la vista , único medio de comunicación con el mundo.

En sintesis: El caso es el de un enfermo cuadripléjico, de tres años de evolución con plenas facultades mentales, un intelectual brillante, creativo, dedicado a las lides políticas en el parlamento argentino como diputado.

Antecedentes: trauma craneano localizado en región bulbo-protuberancial. (2)

Tratamientos, prolongado coma del cual se recupera para, posteriormente, desarrollar su evolución en diferentes centros especializados. En los tres años desde el episodio traumático desarrolla   su rehabilitación con diferentes terapéuticas.

La respuesta cognitiva es total, aunque se encuentra incapacitado desde el punto de vista neurológico con el siguiente cuadro clínico:

Cuadripléjico, alteración del control autonómico (deglución – fonación, control de la presión arterial y sudoración, sialorrea etc.) la alimentación se realiza por un botón gástrico.

A.S.: ¿cómo y por qué desde un servicio de Cirugía Cardiovascular, ciertamente con larga experiencia en los implantes celulares en corazón, se realiza este procedimiento que a todas vistas es en un enfermo neurológico con alto grado de deterioro?

JT- Precisamente ese es el problema que merece una aclaración. En el mes de junio de 2010 me visita en el Hospital Pte Perón el hermano del paciente que en una larga charla me explica la situación actual de NN y los deseos de él y la familia de tratar de sacarlo del estancamiento en su tratamiento que hace tiempo no produce ningún cambio, a pesar de los intensos procedimientos de rehabilitación y kinésicos.

Mi respuesta en ese momento fue, que a pesar de la experiencia que el grupo del Hospital Perón tiene en las técnicas de implantes celulares, todas ellas eran a nivel cardiaco.

Comenté entonces que a pesar que el pedido tenía un gran contenido humanitario, no me sentía en condiciones éticas de llevarlo a cabo. El hermano del paciente insistió en que se evaluara la situación con una visita al paciente que esperaba la respuesta con ansiedad.

En esa misma semana realicé la visita prometida.

Revisé los estudios múltiples que tenía el enfermo y su contacto fue impactante.

Una persona con todas sus facultades mentales a pleno, con brillante lucidez, en las cuatro horas que duró la entrevista, a través de su computadora, su único medio de comunicación con el mundo, me contó su situación y me terminó implorando:

“estoy en una meseta de la que no salgo, por favor tocayo, haga algo”

Fue como un disparador emotivo, que se sumó a mis tantos años de profesión, intuición y pragmatismo.

Con la ubicación de la lesión en la protuberancia, me permití vislumbrar una luz aunque fuera pequeña.

A.S.: es evidente que esa entrevista fue desencadenante del proceso,  por la situación y la emotividad del pedido, pero no es explicación suficiente, a pesar de la experiencia cardiaca que Ud. y su equipo tenían en estas prácticas, para emprender una tarea que significaba tanto en muchos sentidos: ético, científico y práctico.

JT: Si; los antecedentes con células madre en SNC eran escasos y mediocres en los resultados clínicos, pero no encontré experiencia en las lesiones de la protuberancia lo que me entusiasmó para seguir adelante con el proyecto.

El próximo paso fue pensar en un traslado a Brasil, a Porto Alegre donde había un grupo de la Universidad  Central  de Porto Alegre, trabajando en sistema nervioso con implantes de células madre, lugar de excelencia, que conocía, pues había dado una conferencia del tema en su inauguración.

Las diferentes consultas realizadas a éste como a otros centros de trayectoria, como el Centro de Investigaciones del Hospital Pompidou de París, cuyo director es el Dr J C Chachques, así como al Dr Jesus Herreros catedrático Español que trabaja en el tema desde hace años  investigando en distintos centros, dieron el mismo resultado:

-….  que, era válido realizar la experiencia en el Hospital  Pte. Perón de Avellaneda por la práctica  y el tiempo de trabajo que había en el tema de los implantes.

A.S.: Concretamente ¿cómo se conforma el análisis, el grupo de trabajo y los medios para la realización del implante celular, con  qué tipo de células se hace, embrionarias ?

JT: el grupo estuvo formado por un neurólogo,  una cardióloga, un hematólogo, un cirujano, un “neuro navegador ” un biólogo y un anestesista  (2)

A.S.: ¿Cómo se realizó el implante?  Es necesario aclarar que fue con células autólogas, según tengo entendido, no embrionarias. (5)

JT: Es importante remarcar que lo que se hizo significa mucho para el futuro, de ser efectivo el tratamiento. Se trabajó con células autólogas, para lo cual se prepararon con anticipación células del enfermo sacadas de la cresta iliaca, se procesaron las células mono nucleares y por vía endovascular  (neuro-navegación), vía femoral, aorta, vertebral izquierda, tronco basilar, arteria de la pica (a través de su peine), se llegó hasta las arterias más pequeñas del eje bulbo –protuberancial. Allí se inyectaron 16 ml de las auto células medulares  cultivadas,   terminando el acto quirúrgico con excelente tolerancia pues todo fue realizado con mínimos elementos de sostén clínico.

A.S.:¿Cuál fue la evolución post operatoria?.

J T: Es dado de alta al día siguiente por la mañana clínicamente normal, estaba como en días anteriores

A.S.: ¿Todo se realizó en el Hospital Presidente Perón de Avellaneda?

JT: Si, aclarando que se realizó en perfecto silencio el sábado 7 de agosto de  2010, en forma confidencial dadas  las características del paciente, tengamos en cuenta que es Diputado  Nacional  y que tratamos de evitar todo exitismo y trascendencia, en un tema tan delicado.

A.S.: ¿Qué expectativas tiene el enfermo al dársele el alta?.

JT: Cuando me retiraba de la visita al día siguiente; me preguntó con su máquina de hablar, qué podía esperar y en cuánto tiempo, la respuesta fue clara:

“No podemos esperar nada, pero si hay cambios lo vamos a ver no antes de los 60 días”

Me pregunta cómo seguir con la rehabilitación, pues tenía planificado concurrir al Instituto de Rehabilitación de la Habana (allí donde el entonces diputado ,Jaroslavsky tuvo tanto éxito clínico con su paraplejia). La respuesta fue que sería una buena etapa, por el lugar y las perspectivas que se le abrían por el mero cambio de su medio ambiente.

Partió para  Cuba desde donde meses más tarde, diciembre de 2010, nos comunican de los adelantos relacionados con la situación neurológica  clínica.

A.S.: ¿Que datos les llamaron la atención?

JT: Los que nos enviaban desde Cuba eran datos objetivos en cuanto al progreso neurológico.

A.S.: ¿Que datos ?

JT: Los recibíamos desconfiados, por ello decidimos que, nuestro neurólogo el Dr. Gabriel Volman fuera  a Cuba el  7 de diciembre de 2010 para comprobar lo que relataban. Él lo examina en el CIREN, Miramar, en las afueras de la Habana y por vía telefónica, no sin  emoción, nos relata que lo encuentra en una posición “digna”: no necesita soporte de la cabeza ni de su tronco , deglute alimentos sólidos ( se alimentaba por un ostóma gástrico desde hacía 3 años), no tiene sialorrea, maneja la traspiración, no se hipotensa, levanta el brazo derecho, y tiene una facultad cognitiva impecable…(6). Esto significa que había recuperado funciones autonómicas generadas por el eje bulbo -protuberancial  que sólo podían ser atribuidas al implante a pesar de nuestras dudas.

El Dr Bender,  cubano , responsable de la rehabilitación en  Cuba le comenta al Dr. Voman que: “esa lesión, “quieta”, “dormida” inactiva metabólicamente, había entrado en un periodo de turbulencias, en una instancia caótica, es decir que en un punto había salido del equilibrio mostrando inestabilidad metabólica”

La propuesta era continuar con los implantes, para ello decidimos traerlo al  país para realizar el siguiente implante

A.S.: ¿Que conducta decidieron asumir en ese momento?

JT: Al comentarle a los médicos cubanos que de las células que habíamos retirado de la médula ósea  para el primer implante, una fracción había sido cultivada durante 60 días para lograr células mesenquimales, más allá de la sorpresa que esto produjo, pues no todos conocían lo sucedido, el  Dr. Bender nos propuso ir a la isla para hacer el nuevo implante allí. De ese modo no se discontinuaba con su rehabilitación y los frutos que se estaban obteniendo.

A.S.: De modo que  deciden trasladarse a la Habana, ¿cómo  y cuándo?.

JT:  Teníamos algunos inconvenientes burocráticos, pues las células había sido cultivadas en la Argentina. Pero debemos destacar la gente que actuó en la operación para hacerla posible, sin la cual hubiera sido imposible tener éxito. Dado que el paciente es un diputado de la Nación,   las autoridades argentinas:  la Jefatura de Gabinete, la Secretaria de Relaciones Parlamentarias dieron su total apoyo, asimismo contamos con una gran cooperación de la familia y  la característica actitud solidaria  de los cubanos. Asimismo remarcamos la colaboración del Dr. Jorge Lamadrid embajador cubano, el canciller Bruno Rodriguez Parrilla y  el director del Instituto de Cardiología y de Cardio Cirugía de la Habana Dr L. Llerena Rojas. Todos unieron sus esfuerzos para lograr el traslado y que se realizara el trasplante.

Quiero hacer además un comentario aparte:  la calidez de los cubanos. El factor humano no tiene parangón con nada de lo experimentado en mi profesión. La calidad humana, reitero,  es excepcional en la gente cubana

A.S.: Según veo se trasformó en una acción tanto política como diplomática.

JT:  Es cierto, pero es necesario destacar además la actitud y la colaboración de todos los que trabajan en el Hospital Presidente  Perón, en el proyecto de células desde hace años y que participaron en el trabajo del segundo implante en la Habana: (4) los Dres. Gabriel Volman neurólogo, Noemí Lago cardióloga , Francisco Villasante neuronavegante ,Eduardo Crego anestesista, Javier Bordone hematólogo, Jorge Trainini cirujano y la enfermera Sandra Martinez. Sumamos a todo esto la ayuda del Dr Hector Simonetti  que actuó como coodinador y la embajadora Argentina en Cuba la Dra Juliana Marino con una predisposición y afecto sorprendentes.

Cada uno de los pasos que dimos fueron como un mecanismo de relojería.

Partimos con las células en un contenedor el día 7 de enero de 2011. Era fundamental implantarlas inmediatamente de nuestra llegada a Cuba, de modo que en el aeropuerto José Martí nos esperaban para facilitar todos los trámites aduaneros e inmigración  que fueron rápidos y simples .

A las 18 hs, hora cubana del mismo día se terminaron de implantar las células mesenquimales autólogas en el sistema nervioso bulbo protuberancial. Quince mililitros fueron colocados con seguridad en el sitio preciso, no tenemos noticias hasta ahora de otra experiencia semejante.

Todo el procedimiento se desarrolló en el Instituto de Cardiología y Cardiocirugía de la Habana, Instituto que no tiene nada que envidiar, en su organización y tecnología, a los mejores del mundo  que hemos conocido en nuestros  viajes de trabajo.

A la mañana siguiente el paciente fue dado de alta regresando a su rehabilitación

En los días posteriores  tuvimos la posibilidad de comprobar exhaustivamente los cambios producidos luego del primer implante realizado en el Hospital Perón de Avellaneda.

Necesitábamos ratificar, desconfiados todavía,  que el resultado actual era consecuencia del implante realizado en el Hospital Pte. Perón de Avellaneda  y no puramente de la rehabilitación que se estaba realizando en Cuba, opinión que fue unánime entre todos: cubanos y argentinos presentes

Comparamos  los soportes objetivos de los videos que tenían y nos fueron mostrando, comprobamos  el desarrollo positivo experimentado por el paciente.

A.S.: Aquí termina la experiencia

J T: Regresamos a Bs As con una sonrisa plena,  había cesado el temor  que nos invadía después del primer implante, comprendíamos después de lo acontecido en los últimos días que no solo había cesado el temor, se iniciaba el tiempo de la esperanza. (3)

Diálogo desarrollado en el Hospital Presidente Perón de Avellaneda Pcia de Bs AS Argentina, el 26 de enero de 2011 en horas de la mañana

(2)  La intervención en su totalidad fue realizada por el grupo de trabajo  médicos y colaboradores  del Hospital Pte . Perón de Avellaneda, Pcia de Bs As, Argentina  que trabaja en el tema de trasplantes celulares bajo la dirección del Dr Jorge Trainini  desde 1987 : Gabriel Volman neurólogo, Noemí Lago cardióloga , Francisco Villasante neuronavegante ,Eduardo Crego anestesista, Javier Bordone hematólogo, Jorge Trainini cirujano y la enfermera Sandra Martinez.

(3) Es necesario aclarar que esta operación no ha tenido costo alguno, salvo los necesarios para los traslados y los implementos quirúrgicos especializados de origen, obtenidos por la familia.  Ninguno de los profesionales cobró honorarios

Adolfo Saadia

GLOSARIO

• Ostoma o garostoma: derivación externa del estómago que permite  la alimentación artificial inyectable
• Células madre– se reproducen por periodos indefinidos en cultivos, desarrollan células especiales  en cada tejido
• Totipotenciales ; con capacidad de crear todo un individuo ( primera fase del embrión, morula)
• Pluripotenciales fase del embrión , blastocistos, con células externas placenta e internas origina el embrión, formaran tejidos humanos.
• Multipotenciales: entre las células diferenciadas, específicas de cada órgano, existen las indiferenciadas, células madre con capacidad de generar células de ese órgano, se hallan en el embrión,feto y tejidos adultos.
• Cultivos; se han aislado y cultivado células madre de varios tejidos, incluyendo nerviosos, cerebro y músculo, con desarrollo multipotencial
• Células madre cultivadas transformadas en progenitoras con gran plasticidad que pueden transformarse en células ,progenitoras  y embrionarias,  con formación de tejidos . Incluyendo tejidos nerviosos cerebrales .
• Sistema bulboprotuberancial: tronco del encéfalo, cerebro medio; protuberancia y bulbo.En la protuberncia se localizan los núcleos de los pares nerviosos craneales 5-6-7-8- . Las fibras nerviosas motoras controlan los movimientos musculares y las sensitivas llevan información del exterior e interior del organismo.

Bulbo raquideo, médula prolongada , los impulsos del cerebro se trasladan a la médula  por fibras ascendentes y descendentes. En él se localizan los centros de control de las funciones cardiacas, vasoconstrictoras , respiratorias y actividades reflejas . Sus lesiones definitivas no permiten la vida

Protuberancia: o puente entre el  bulbo y la medula, red compleja unida al cerebelo, conecta el bulbo con los hemisferios  cerebrales

El O2 y la glucosa  llegan a las células nerviosas:  por las arterias craneales; carótidas comunes se dividen en externa, lleva sangre al cerebro externo y la interna al interior del cerebro. Ambos sistemas se conectan entre si ( polígono de Willis )